《临沧市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读



来源: 作者:医疗保障局 时间:2019-06-09 15:20 点击率:打印 】【 关闭

  一、《办法》制定的背景

  一是根据国家和省推进医药卫生体制改革、整合城乡居民基本医疗保险制度相关文件精神,临沧市城乡居民基本医疗保险统筹层次要求市级统筹;二是根据《2019亚洲杯预选赛关于印发临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案的通知》(临政发〔2016〕194号)文件精神,要求全市统一执行城乡居民医保政策。

  二、政策制定依据

  《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)、《2019亚洲杯预选赛关于印发临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案的通知》(临政发〔2016〕194号)和云南省相关部门有关文件。

  三、主要内容

  一是参保范围。本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和我省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的,可参加城乡居民基本医疗保险。参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

  二是筹资标准。每年筹资标准执行国家和省规定政策,实行个人缴费和政府补助相结合方式筹资。每年的7月1日至12月20日为下一保险年度的集中参保缴费期。2017年度人均筹资标准为600元,其中, 各级财政补助450元/年,个人参保缴费150元/年。2018年个人参保缴费标准为180元/年。

  民政部门对城乡特困人员实行全额资助参保;对城乡低保对象、丧失劳动能力的困难重度残疾人(1、2级)、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民,按照每年每人70元标准定额资助参保,其余部分由个人承担;对纳入农村低保范围以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象,按照个人缴费标准实行全额资助参保,其中,在民政医疗救助资金中定额资助70元,不足部分从优抚对象医疗补助资金中资助。

  卫生计生部门按照有关计划生育政策,对农村独生子女的父母及年龄未满18岁的独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费部分给予资助参保。

  三是门诊医保待遇。参保人员在乡、村两级定点医疗机构就医享受门诊一般诊疗费待遇政策,建档立卡贫困人员就医的不承担一般诊疗费,由城乡居民医保险基金全额支付。参保人员在乡、村两级定点医疗机构门诊就医的医药费用不设起付线,按50%的比例报销;县级定点医疗机构门诊辅助检查费用按30%的比例报销;将中药饮片和符合条件的中药制剂以及针灸、推拿、拔火罐等非药物诊疗费用纳入普通门诊待遇,报销比例为60%。年度内个人普通门诊医疗费医保基金最高支付限额300元/人。

  四是慢性病门诊医保待遇。参保人员患慢性肾炎(肾病综合征)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压极高危组、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、肺心病及慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭(心功能Ⅱ级以上)、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、精神病等15类疾病纳入慢性病门诊统筹范围,在执行规定分病种最高支付限额的基础上,报销比例为60%;精神病参保患者报销比例为80%。患有多种慢性病的参保人员可同时申报享受三种以内的慢性病待遇,享受待遇额度为其中最高一种病种的支付额度,复审年限按最低一种病种的复审年限执行。(见附表1)

  五是特殊病门诊医保待遇。参保人员患有恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放疗、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)、儿童免疫缺陷病等11类特殊病纳入特殊病门诊统筹范围,起付线1200元,报销比例为70%。慢性肾功能衰竭取消起付线、报销比例为90%。在一个年度内门诊特殊病医保基金支付的起付线单独计算,门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算最高支付限额。患有多种特殊病的参保人员可同时申报享受三种以内的特殊病待遇。参保人员同时患有慢性病和特殊病的,可自行选择特殊病或慢性病申报享受相关待遇。(见附表2)

  六是普通疾病住院医保待遇。参保患者住院起付线:一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,统筹区内三级医疗机构800元,统筹区外三级医疗机构1200元。在一个医疗保险年度内多次住院的,每次住院均按起付线执行,不累计计算。报销比例:一级医疗机构90%,二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为每人每年15万元。

  七是重大疾病住院医保待遇。将参保人员患者终末期肾病、重性精神疾病、恶性肿瘤(癌症)、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病(含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁的儿童)、儿童先心病(含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁的儿童)、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症(儿童)、尿道下裂、危急重症孕产妇等17类疾病住院纳入重大疾病保障范围。报销比例:一级医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构70%;终末期肾病、重性精神疾病2类疾病报销比例90%。患重大疾病住院的取消起付线、不设最高支付限额。

  八是建档立卡贫困参保患者医院医保待遇。对建档立卡贫困患者住院实行县域内先诊疗后付费办法;乡镇卫生院住院不设起付线,合规医药费全额纳入支付范围;符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的,在政策规定比例基础上提高5个百分点。

  九是孕产妇住院医保待遇。在统筹区内定点医疗机构住院顺产费用包干支付标准:一、二级医疗机构1500元;剖宫产费用包干支付标准:一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元;三级医疗机构定额支付标准:顺产2000元、剖宫产3000元。

  十是分级诊疗、转诊转院政策待遇。参保人员住院就医不按规定办理转诊转院手续的:在统筹区内三级定点医疗机构住院的,支付比例下调10%;在统筹区外定点医疗机构住院的,支付比例下调20%。

  四、政策实施时间

  自2017年1月1日起施行,城镇居民医保和新农合有关政策同时废止。

  五、政策咨询服务

  广大市民、参保人可致电临沧市医疗保障局政策法规科咨询了解相关政策,咨询联系电话:0883-2160080。

  城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额标准表

序号

病种名称

支付项目

支付

比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)

复审年限

1

慢性肾炎(肾病综合征)

检查费、化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

2

冠心病

检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

3

糖尿病

检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

4

原发或继发性高血压极高危组

检查费、化验费及药物治疗

60%

2400

1440

3年

5

甲状腺机能亢进

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

6

甲状腺机能减退

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

7

癫痫

检查费及药物治疗

60%

1500

900

3年

8

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

检查费及药物治疗

60%

3000

1800

≤3年

9

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

检查费及药物治疗

60%

4000

2400

3年

10

心力衰竭

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

5年

11

脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

3年

12

活动性结核病

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

2年

13

慢性活动性肝炎

化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

14

类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

≤3年

15

精神疾病

检查费、化验费及药物治疗

80%

3000

2400

5年

  城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例标准表

序号

病种名称

支付项目

支付比例

门诊起付

线(元)

复审年限

1

恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)

放化疗、检查费、药费及治疗费等

70%

1200

5年

2

慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)

化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗

90%

0

5年

3

器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)

术后抗排异治疗

70%

1200

5年

4

系统性红斑狼疮

化验费、药费及治疗费

70%

1200

5年

5

再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)

化验费及药费

70%

1200

5年

6

帕金森氏病

药费及治疗费

70%

1200

5年

7

血友病

化验费及药费

70%

1200

5年

8

儿童生长发育障碍

(生长激素缺乏症)

检查费、化验费及药费

70%

1200

≤5年

9

小儿脑瘫

药费及治疗费

70%

1200

≤5年

10

重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)

药费及治疗费

70%

1200

5年

11

儿童免疫缺陷病

检查费、药费及治疗费

70%

1200

≤5年

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